Un régime d’insécurité et de pauvreté

L’expert en santé publique Michael Marmot sou­ligne la relation qui existe entre la santé et deux besoins humains fon­da­mentaux : l’autonomie et la pleine par­ti­ci­pation à la vie sociale, ajoutant que si l’on est « privé d’un envi­ron­nement propre et sûr et d’un travail valo­risant, soumis au har­cè­lement de la police, à des arres­ta­tions, à la vio­lence et à des agres­sions, il est plus dif­ficile d’avoir le contrôle de sa propre vie ou de par­ti­ciper plei­nement à la vie sociale. » [1] Ces droits fon­da­mentaux, les camps de réfugiés au Liban et les Pales­ti­niens en général ne les ont pas. Que la com­mu­nauté inter­na­tionale per­mette la pour­suite d’une telle situation est une vio­lation évidente du premier Principe de la Décla­ration de Rio de 1992 : « Les êtres humains sont au centre des pré­oc­cu­pa­tions pour un déve­lop­pement durable. Ils ont le droit à une vie saine et pro­ductive en har­monie avec la nature. »

Avant de nous pencher sur la santé, il nous faut donc étudier la poli­tique. Les deux fac­teurs prin­cipaux qui struc­turent la situation des Pales­ti­niens au Liban -la majorité qui possède des pièces d’identité et vit dans les camps-​​ sont l’insécurité et la pau­vreté. Des forces locales, régio­nales et inter­na­tio­nales se com­binent pour créer une situation que carac­térise l’absence d’autonomie, de par­ti­ci­pation et d’espoir. Il n’y a eu depuis 1982 aucune amé­lio­ration en terme de bien-​​être, de quelque aspect que ce soit.

Pour limiter le nombre de réfugiés au minimum, l’Etat libanais emploie des méthodes directes et indi­rectes qui res­semblent assez au système de « transfert silen­cieux » utilisé par Israël contre les Pales­ti­niens de Jéru­salem, lequel com­mence par l’insécurité pour les droits de rési­dence. Contrai­rement à la plupart des autres pays arabes hôtes des réfugiés, le Liban ne garantit pas ce droit aux Pales­ti­niens, dans l’attente d’une solution à leur pro­blème. Les accords de Ta’ef de 1989 leur inter­disent expli­ci­tement toute ins­tal­lation per­ma­nente. Il existe des projets à long terme pour démolir les camps [2]. Dans le sud, les points de contrôle de l’armée liba­naise empêchent l’entrée des maté­riaux de construction ou de répa­ration dans le camp. La menace de démo­lition reste immi­nente, dans l’attente du moment poli­tique approprié.

Les Pales­ti­niens du Liban qui tra­vaillent à l’étranger ont été rayés du registre des per­sonnes qui peuvent pré­tendre à la rési­dence. Les Pales­ti­niens qui épousent des Liba­naises n’obtiennent pas la natu­ra­li­sation aussi faci­lement que d’autres étrangers. Il faut noter aussi qu’une crise au Liban a tou­jours un effet négatif sur les Pales­ti­niens, en terme d’économie et de politique.

Tout de suite après la mani­fes­tation du Hez­bollah, en décembre 2006, les Forces liba­naises ont émis une décla­ration contre le tawteen - l’implantation - (une façon déguisée d’attaquer les Pales­ti­niens). L’impact écono­mique de la crise sur les familles du camp devient de plus en plus important [3].

© Tarek Charara

Vue d’ensemble du camp de Chatila (banlieue de Beyrouth).

Exclusion des droits civils

L’insécurité que subissent les Pales­ti­niens apparaît aussi dans leur exclusion des droits civils, le plus élémen­taire étant le droit au travail [4]. Depuis le début, les « pro­fes­sions libres » leur ont été inter­dites (sauf, par défaut, à l’intérieur des camps), tout comme les emplois dans les orga­nismes publics. Se sont ajoutés à la liste des emplois interdits, des emplois à qua­li­fi­cation moyenne voire faible, comme la garde d’immeubles [5]. Quand l’Etat a récemment cherché à embaucher des tra­vailleurs pour la com­pagnie « publique » de ramassage des ordures, Sukleen, après la guerre israé­lienne de juillet-​​août 2006, les pos­tu­lants pales­ti­niens ont été refusés. Le refus des droits normaux au travail est bien sûr l’une des causes majeures de la pau­vreté des réfugiés.

Bien que selon l’enquête de [l’organisation nor­vé­gienne, ndlr] FAFO de 1989, 17% seulement de la force de travail pales­ti­nienne soit « au chômage », des cri­tiques affirment que ce chiffre pro­vient de l’utilisation de méthodes de mesures de l’OIT erronées [6]. Prenant en compte l’exclusion de la majorité des Pales­ti­niens de l’emploi salarié, les cri­tiques estiment à 80% une évaluation plus réa­liste du chômage. Cer­taines conclu­sions de FAFO pointent clai­rement les par­ti­cu­la­rités du champ libanais : 1) des niveaux impor­tants de « sous-​​emploi » ; 2) des taux de chômage très impor­tants chez les jeunes adultes ; 3) une ten­dance à ce que les hommes âgés de 45 ans quittent le monde du travail, à cause de han­dicaps (33%), ou parce qu’ils n’espèrent plus trouver d’emploi (17%).

Dans le domaine des revenus, les cher­cheurs de FAFO ont également constaté une énorme dif­fé­rence entre les réfugiés et la popu­lation nationale, avec 6% seulement des Libanais qui ont un revenu infé­rieur à 3 600 000 LL (2400 $) par an, comparé à 44% des Pales­ti­niens dans les camps et regrou­pe­ments. Soixan­tedix pour cent des réfugiés tombent dans la four­chette de revenus les plus bas comparé à vingt pour cent des Libanais. Seuls 2,5% des foyers pales­ti­niens atteignent les plus hauts niveaux (plus de 19 200 000 LL par an soit 12 800 $) contre 25% des Libanais [7]. Une autre conclusion inté­res­sante est que 35% de tous les foyers dans les camps tombent en dessous du seuil de pau­vreté (350 000 LL par an, soit 233,3 $), et 15% dans la caté­gorie des « extrê­mement pauvres » (170 000 LL par an, soit 113,3 $). [8]

Il y a aussi plus de chance pour des foyers dont une femme est à la tête d’être dans les 15% classés comme « extrê­mement pauvres ». Ces foyers sont tota­lement dépen­dants de l’aide sociale, ce qui est un départ extrê­mement défa­vo­rable pour des enfants, surtout en termes d’éducation et de santé.

Effet de l’insalubrité

La pau­vreté a un impact direct sur la santé, car elle a des effets sur la nutrition et tous les autres aspects de la qualité de la vie. Mais il nous faut aussi étudier les effets sur la santé des camps en tant qu’habitat. L’Etat ne fournit pas aux camps pales­ti­niens les ser­vices de base tels que l’eau propre, l’électricité, les égouts, le ramassage des ordures, l’éclairage et l’asphaltage des rues. Selon l’enquête de FAFO, 14% des foyers ne sont pas reliés au système d’égouts et 7% vivent dans des lieux où les égouts sont en plein air. Bien que l’UNRWA procure l’absolu minimum de ser­vices d’hygiène, des pro­blèmes d’obstruction pro­viennent de ce que le gou­ver­nement n’a pas autorisé la jonction du réseau d’égouts et de drainage des camps à ceux des municipalités.

Le manque d’espace est un autre danger envi­ron­ne­mental pour la santé. Au Liban, l’espace du camp est res­treint par l’interdiction d’agrandir, la pau­vreté col­lective et la loi contre la pro­priété privée qui empêche même les moins pauvres de quitter le camp​.La dimi­nution du ratio espace/​personnes implique des rues étroites, le manque d’air et de ven­ti­lation. Les écoles de l’UNRWA sont géné­ra­lement des bâti­ments loués à l’extérieur des camps et dis­posent d’un espace de jeu limité pour les enfants. Selon l’enquête de FAFO, des per­sonnes inter­rogées se plai­gnaient de la pous­sière, du bruit, de l’humidité, de la pol­lution due aux voi­tures et aux usines.

La qualité du logement a aussi des impli­ca­tions sur la santé. D’après le rapport de FAFO de 1999, les condi­tions de logement dans le champ libanais sont les pires de la région. La plupart des habi­ta­tions (96%) sont faites de béton et de maté­riaux légers et mal isolées. 58,8% ne dis­posent pas d’eau potable de façon sûre et stable, 13,9% n’ont pas de toi­lettes, 45,7% n’ont pas l’électricité, au moins de façon régu­lière, 67,2% ont un envi­ron­nement inté­rieur insuf­fisant. La plupart des per­sonnes inter­rogées disent que leurs maisons sont froides en hiver, chaudes en été et manquent de lumière et de ven­ti­lation. Ce qui a des impli­ca­tions évidentes sur la santé -surtout la santé de ceux qui passent beaucoup de temps à la maison, les femmes et les enfants. Les femmes risquent d’être atteintes d’arthrite rela­ti­vement jeunes et les enfants souffrent de pro­blèmes res­pi­ra­toires. L’utilisation continue de charbon de bois ou de poêles à pétrole pour faire la cuisine est aussi dan­ge­reuse pour la santé.

Les facteurs régionaux et internationaux

Il faut placer le Liban dans le contexte régional et inter­na­tional qui a produit et qui main­tient l’expulsion des Pales­ti­niens quand on observe les condi­tions spé­ci­fiques des Pales­ti­niens dans ce pays hôte. La poli­tique des Etats-​​Unis au Liban vise à ren­forcer leur hégé­monie dans la région et à garantir la sécurité d’Israël en sou­tenant ce secteur de la popu­lation qui traite les camps d’« îlots d’insécurité » [9]. Ce que les Forces liba­naises et israé­liennes n’ont pas réussi en 1982, à savoir l’élimination des Pales­ti­niens comme force d’opposition, les Etats-​​Unis conti­nuent à y tra­vailler par d’autres moyens comme la pression pour le désar­mement du Hezbollah.

Le cadre inter­na­tional com­porte d’autres impacts négatifs. Depuis 1982 les dona­teurs inter­na­tionaux ont réduit leur soutien aux com­mu­nautés de réfugiés à l’extérieur des ter­ri­toires occupés. Cette réduction est très grave pour les camps du Liban qui sont dépen­dants de l’aide inter­na­tionale. Un autre exemple de la réduction de l’aide est que les pays de l’Europe de l’Est n’offrent plus de for­mation uni­ver­si­taire bon marché aux étudiants pales­ti­niens. L’émigration n’est plus une échap­pa­toire car les pays qui accueillaient les deman­deurs d’asile ont fermé leurs portes.

Au niveau régional, la fin de l’émigration de tra­vailleurs vers les pays pro­duc­teurs de pétrole a eu des effets par­ti­cu­liè­rement nocifs sur les Pales­ti­niens du Liban, de par leur exclusion relative du marché du travail libanais. Les voyages des Pales­ti­niens du Liban vers d’autres parties du menfah arabe sont limités par des inter­dic­tions et le coût élevé des visas. L’aide de sources pales­ti­niennes publiques s’est aussi réduite depuis Oslo.

Des forces inter­na­tio­nales, régio­nales et locales se sont ainsi com­binées pour créer une situation dans laquelle l’autonomie et la par­ti­ci­pation restent des rêves loin­tains. Les réfugiés sont piégés entre un pays hôte qui les rejette et un monde exté­rieur qui leur refuse l’entrée. Les impli­ca­tions d’une telle situation sur la santé dépassent de toute évidence les sta­tis­tiques dis­po­nibles concernant les ser­vices de santé publique, la démo­graphie et la morbidité.

Le budget restreint de l’UNRWA

L’UNRWA est le prin­cipal pres­ta­taire de ser­vices des camps de réfugiés pour la santé. Du point de vue des béné­fi­ciaires, le pro­blème de l’UNRWA ce sont les varia­tions dans son budget santé et le fait qu’il ne peut pas couvrir les trai­te­ments hos­pi­ta­liers ou les actes médicaux les plus chers. Pour les cas dif­fi­ciles comme le cancer, les gens doivent frapper à la porte des ONG, des orga­ni­sa­tions cari­ta­tives et des mécènes. Dans cer­tains camps, le Croissant rouge offre des soins hos­pi­ta­liers mais son budget res­treint en limite la portée et le pro­fes­sion­na­lisme. Des ONG offrent un éventail de ser­vices médicaux comme la thé­rapie curative, de l’aide aux toxi­co­manes et des cli­niques mobiles mais l’ensemble de ces ser­vices reste mal coor­donné, avec un finan­cement insuf­fisant, de sorte que le déve­lop­pement en est trop limité pour combler les manques ou répondre à de nou­veaux besoins. Malgré l’accumulation du stress lié à la guerre, il n’existe pas de soutien psy­cho­lo­gique comme en Cisjordanie.

Parce que cela coûte cher, aucune étude globale de la mor­bidité des réfugiés n’a été menée. Un certain nombre d’études par­tielles existe, y compris l’enquête de FAFO en 1999, basée sur 4000 foyers et sur l’auto-évaluation. Cette étude, et d’autres moins impor­tantes, sont inté­res­santes parce qu’elles donnent la per­ception qu’ont les réfugiés de la santé, de la maladie et de ceux qui dis­pensent la santé, mais elles sont limitées en ce qui concerne la nature et l’incidence des maladies. [10]

Pourtant des cam­pagnes sani­taires auprès de la popu­lation sont un signe positif de la prise en charge gran­dis­sante de la com­mu­nauté. Fin mars 2007, l’organisation huma­ni­taire des femmes (basée à Bourj al-​​Barajneh) a animé trois jours d’activités cen­trées sur l’alimentation au lait maternel et les ali­ments naturels de la cuisine pales­ti­nienne pay­sanne traditionnelle.

© Tarek Charara

Le dispensaire du camp de Chatila.

Les perceptions de la santé

Selon le rapport de FAFO la situation médicale des réfugiés au Liban se carac­térise par un nombre plus élevé de pro­blèmes de santé et plus de détresse psy­cho­lo­gique qu’en Jor­danie [11]. 16% des per­sonnes inter­rogées au Liban disent que leur santé est « mau­vaise » ou « très mau­vaise », comparé à 5% en Jor­danie. La relation entre la guerre et la mau­vaise santé apparaît clai­rement ici, avec 19% des per­sonnes inter­rogées au Liban qui déclarent des maladies longues ou chro­niques dues à la guerre et 9% qui déclarent des han­dicaps liés à la guerre. Une médiocre qualité de l’habitat apparaît aussi for­tement liée à la détresse, surtout pour les femmes. Celles-​​ci rap­portent plus de cas de symp­tômes de détresse que les hommes. Une autre conclusion inté­res­sante est que 11% des per­sonnes inter­rogées ont souffert d’une maladie aiguë dans les deux semaines pré­cédant l’entretien tandis que 53% des enfants de moins de cinq ans ont été gra­vement malades dans la même période. Les membres des foyers les plus pauvres ont trois fois plus de chances de signaler un mauvais état de santé.

Les habi­tants des camps et le per­sonnel médical inter­rogés par El Dardiry (2005) ont noté une aug­men­tation de la pré­sence de maladies graves non conta­gieuses, surtout les pro­blèmes car­diaques et rénaux, le diabète, le cancer et l’hypertension.

Quand on leur a demandé d’évaluer leur propre santé sur une échelle de 5, 16% des per­sonnes inter­rogées par FAFO l’ont dite « mau­vaise » ou « très mau­vaise ». Entre 17 et 61% de la popu­lation ont déclaré avoir connu au moins un symptôme de détresse psy­cho­lo­gique dans la semaine pré­cédant l’enquête et environ un quart a déclaré avoir res­senti du « désespoir devant l’avenir ». De plus, 27% ont déclaré souffrir « un peu » ou « beaucoup » de symp­tômes de détresse. El Dardiry montre que les per­sonnes âgées souffrent de solitude et de dépression… El Dardiry en conclut que, de manière inha­bi­tuelle, la dépression est indiquée comme cause de mort. A Wavell quelqu’un lui a dit : « La situation poli­tique nous tue. Il n’y a pas d’espoir. La vie est plus courte parce qu’il n’y a pas de raison de vivre ».

Même avec le peu d’informations dont nous dis­posons, il est évident que cer­taines caté­gories de per­sonnes dans les camps du Liban courent des risques cer­tains en matière de santé, en par­ti­culier les enfants, les per­sonnes âgées et les ado­les­cents. La santé des enfants nécessite l’attention accrue des cher­cheurs, d’abord à cause de la baisse des revenus et de la qualité de plus en plus mau­vaise de la nutrition, ensuite parce que les rela­tions fami­liales subissent le contrecoup d’une mau­vaise qualité de vie. De très jeunes enfants dans les camps ont été surpris en train de renifler de la colle trouvée chez des ven­deurs ambu­lants qui pro­posent des jouets à bas prix et des cas­settes audio. Les ado­les­cents et les jeunes adultes sont par­ti­cu­liè­rement sujets à la dépression causée par l’absence de pers­pec­tives d’avenir. Les drogues et l’auto-mutilation sont des pro­blèmes fré­quents dans cette tranche d’âge.

Que peut-​​on faire pour amé­liorer les condi­tions sani­taires ? A cette question posée par El Dardiry, les réponses des habi­tants ont été (par ordre de fré­quence) :
 la gra­tuité des médi­ca­ments ;
 trouver des finan­ce­ments pour les trai­te­ments coûteux ;
 amé­liorer les ser­vices de l’UNWRA ;
 créer des emplois.

Une meilleure coor­di­nation entre les dif­fé­rents ser­vices, au Liban comme en Palestine, serait un premier pas qui ne coû­terait pas cher. Il est clair qu’il faut plus de recherche, prio­ri­tai­rement en direction des caté­gories sociales à risque. Des cam­pagnes de sen­si­bi­li­sation à des­ti­nation des Libanais sur le droit à la santé des Pales­ti­niens pour­raient rompre l’isolement des popu­la­tions des camps. Bien qu’en réalité, la solution soit poli­tique : seul le retour peut mettre un terme à l’insécurité et à la pau­vreté des Palestiniens.

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Rosemary Sayegh est anthro­po­logue et his­to­rienne. Elle vit à Bey­routh et elle l’auteure de Pales­ti­nians : From pea­sants to Revo­lu­tio­naries (1979) et de Too Many Enemies : The Pales­tinian Expe­rience in Lebanon (1994).

Nous remer­cions la revue et l’auteure de nous per­mettre la publi­cation d’une tra­duction de cette étude…